ПРИЛОЖЕНИЕ 1
к Правилам оказания финансовой поддержки в форме займов, финансовой аренды (лизинга) Белорусским фондом финансовой поддержки предпринимателей
ЗАЯВКА
на участие в конкурсе инвестиционных проектов
субъектов малого предпринимательства, претендующих на получение финансовой поддержки
в Белорусском фонде финансовой поддержки предпринимателей
(примерная форма)
1. Информация о субъекте малого предпринимательства
|
|
1.1. Полное наименование субъекта малого предпринимательства |
|
|
|
|
|
|
Сокращенное наименование |
|
|
|
|
|
|
1.2. УНП |
|
|
|
|
|
|
1.3. № по ОКЭД |
|
|
|
|
|
|
1.4. Юридический адрес (местонахождение) |
|
|
|
|
|
|
1.5. Официальный сайт (в случае его наличия) |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
||
1.6. Информация о руководителе:
|
Директор (Ф.И.О.) |
|
|
|||||||||||||||
|
рабочий телефон |
|
мобильный телефон |
|
|
|||||||||||||
|
Дата рождения |
|
Место рождения |
|
|
|||||||||||||
|
Паспортные данные: серия |
|
№ |
|
кем выдан |
|
|
|||||||||||
|
дата выдачи |
|
срок действия до |
|
личный № |
|
|
|||||||||||
|
Адрес регистрации, телефон |
|
|
|||||||||||||||
|
Домашний адрес, телефон |
|
|
|||||||||||||||
|
|
|
|
|||||||||||||||
1.7. Информация о главном бухгалтере:
|
Главный бухгалтер (Ф.И.О.) |
|
|
|||||||||||||||||
|
рабочий телефон |
|
мобильный телефон |
|
|
|||||||||||||||
|
Дата рождения |
|
Место рождения |
|
|
|||||||||||||||
|
Паспортные данные: серия |
|
№ |
|
кем выдан |
|
|
|||||||||||||
|
дата выдачи |
|
срок действия до |
|
личный № |
|
|
|||||||||||||
|
Адрес регистрации, телефон |
|
|
|||||||||||||||||
|
Домашний адрес, телефон |
|
|
|||||||||||||||||
|
|
|
|
|||||||||||||||||
|
№ п/п |
Численность работников |
Количество, чел. |
|||||||||||||||||
|
1.8. |
Списочная численность работников в среднем за год (за исключением работников, находящихся в отпусках по беременности и родам, в связи с усыновлением (удочерением) ребенка в возрасте до трех месяцев, по уходу за ребенком до достижения им возраста трех лет) (включая филиалы, представительства и иные его обособленные подразделения) |
|
|||||||||||||||||
1.9. Доли в уставном фонде (для юридических лиц):
|
Доли в уставном фонде |
% |
|
Доля в уставном фонде - всего |
|
|
в том числе |
|
|
Доля в уставном фонде Республики Беларусь и ее административно-территориальных единиц |
|
|
Доля в уставном фонде иностранных юридических лиц, иностранных граждан и лиц без гражданства |
|
|
Доля в уставном фонде общественных объединений (за исключением общественных объединений инвалидов), союзов (ассоциаций), фондов |
|
|
Доля в уставном фонде одного или нескольких юридических лиц, не являющихся субъектами малого предпринимательства |
|
|
Прочие |
|
1.10. Соответствие вида деятельности установленным критериям:
|
Критерии |
Да/Нет |
|
Субъект малого предпринимательства является банком, небанковской кредитно-финансовой организацией, страховой организацией, профессиональным участником рынка ценных бумаг, ломбардом |
|
|
Субъект малого предпринимательства является участником концессионных договоров (соглашений) о разделе продукции, заключенных с иностранными инвесторами в порядке, определенном законодательством |
|
|
Субъект малого предпринимательства осуществляет деятельность в сфере игорного бизнеса, лотерейной деятельности, электронных интерактивных игр, производство и реализацию подакцизных товаров, добычу полезных ископаемых, за исключением общераспространенных полезных ископаемых |
|
1.11. Характеристика субъекта малого предпринимательства:
|
Характеристика субъекта малого предпринимательства |
Да/Нет |
|
Субъект малого предпринимательства находится в процессе реорганизации, ликвидации (прекращения деятельности), экономической несостоятельности (банкротства) |
|
|
Со дня нарушений условий оказания государственной финансовой поддержки не прошло три года |
|
|
Имеется задолженность по платежам в бюджет и государственные внебюджетные фонды |
|
|
Имеются убытки по итогам фактически отработанного времени в текущем году на отчетную дату |
|
|
Снижение объемов выручки от реализации товаров (работ, услуг) в два и более раза по сравнению с аналогичным периодом прошлого года |
|
2. Информация об инвестиционном проекте и запрашиваемой финансовой поддержке:
|
2.1. Наименование инвестиционного проекта: |
|
|
|
|
|
|
|
2.2. Инвестиционные затраты:
|
№ п/п |
Затраты |
Всего, руб. |
В т.ч. за счет Фонда, руб. |
|
2.2. |
Общие инвестиционные затраты |
|
|
|
|
в том числе: |
|
|
|
2.2.1. |
Капитальные затраты (без НДС): |
|
|
|
2.2.2. |
НДС |
|
|
|
2.2.3. |
Потребность в оборотных средствах (комплектующие, сырье, материалы) |
|
|
2.3. Источники финансирования:
|
Источники финансирования |
Руб. |
|
Средства Фонда |
|
|
Собственные средства |
|
|
Кредиты банков |
|
|
Иные источники (указать какие):
|
|
|
|
|
|
|
|
2.4. Запрашиваемая финансовая поддержка:
|
Вид финансовой поддержки: |
|
Заем |
|
Финансовая аренда (лизинг) |
|
Сумма, руб.: |
|
/ |
|
|
(цифрами) |
|
(прописью) |
2.5. Оценочная стоимость обеспечения исполнения обязательств:
|
Виды обеспечения |
Оценочная стоимость, руб. |
|
Залог |
|
|
Поручительство |
|
|
Страхование рисков |
|
|
Гарантия |
|
|
Гарантийный депозит |
|
|
ВСЕГО: |
|
3. Показатели финансово-хозяйственной деятельности субъекта малого предпринимательства:
|
№ п/п |
Наименование показателя |
За календарный год, предшествующий году обращения |
В последний год реализации проекта |
Отклонение (+/-) |
Темп роста, % |
|
3.1. |
Численность работающих, чел. |
|
|
|
|
|
3.2. |
Выручка от реализации товаров (работ, услуг) (без НДС), руб. |
|
|
|
|
|
в том числе на одного работающего, руб. |
|
|
|
|
|
|
3.3. |
Чистая прибыль, руб. |
|
|
|
|
|
в том числе на одного работающего, руб. |
|
|
|
|
Нижеподписавшиеся подтверждают достоверность указанной информации и предоставляют Фонду право на получение консультаций и проверки информации, приведенной в данной заявке и в других документах, представленных заявителем, в соответствующих налоговых, финансовых, правоохранительных и иных органах и организациях.
|
Руководитель |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Главный бухгалтер |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
М.П. |
|
|
|
|
|
|
|
"____"_______________20__ г. |
|
|
|
(дата заполнения заявки) |
|
|
